商业保险年付152亿撑创新药械精细化管理待提升

证券时报记者邓雄鹰

随着中国成为全球最活跃的创新药械研发中心之一，商业保险对创新药械的保障也步入新阶段。

据最新发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（下称“白皮书”）调研测算，2025年创新药市场销售规模预计达1950亿元，其中基本医保作为国内创新药械支付的主要来源，支出金额约905亿元。2025年，商业健康险对创新药械支付规模达152亿元，同比增长23%。

同时，商业保险当前在目录管理、精算定价、处方流转、数据互通及风险共担机制方面仍存精细化管理痛点，亟需建立一套创新药械保障管理框架，以及建设统一的商保创新药信息及运营平台。

创新医疗器械快速发展

白皮书显示，2018—2025年，中国新增进入临床阶段的创新药数量占全球近40%，2025年这一比例进一步攀升至47.4%，意味着全球每两款进入临床研究的新药中，几乎就有一款源自中国。

成果转化同样明显提速。2025年，我国获批上市创新药达119个，较2020年增长248%，其中4个本土自主研发的“首创新药”（First-in-Class）成功落地。

创新医疗器械领域也实现了快速发展。白皮书显示，“十四五”时期，我国累计获批创新医疗器械292个，较“十三五”增长3.3倍，脑机接口、脉冲电场消融等前沿设备实现全球突破。与此同时，中国创新药出海迎来爆发式增长，2025年交易总金额达1366.8亿美元，同比增长192.2%，首付款规模增长226.8%。

白皮书指出，治疗范式的革命性突破在显著提升临床疗效的同时，也大幅推高了疾病治疗成本的上限。恶性肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病等领域的创新疗法价格已攀升至数十万甚至百万元级别：CAR-T细胞疗法单次治疗价格介于99.9万元至130万元之间，罕见病基因治疗单次费用最高达350万元，即便是阿尔茨海默病的对因治疗药物，年费用也在20万元至28万元之间。基本医保以“保基本”为核心定位，难以全面覆盖这些高值创新药械。

商保支付规模超150亿元

正是在这样的背景下，构建以商业健康险为重要支柱的多元支付体系，已不再是产业发展的选择题，而是支撑创新药械可持续发展、提升患者用药可及性的必答题。

数据显示，2025年我国商业健康险保费规模9973亿元，近十年复合增长率15.3%，成为仅次于基本医保的重要医疗支付方。在创新药械支付领域，商业健康险已形成多产品、多场景、多层次的支付格局，保障能力稳步提升。

白皮书披露，2025年我国商业健康险对创新药械的支付规模达到152亿元，同比增长23%，支付结构持续优化。医疗保险（含城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险以及百万医疗险等个人医疗险）支付规模82亿元，占比54%，是商业健康险中的第一大支付支柱。其中，个人医疗险的支付规模同比增幅达到40%，成为医疗保险中最主要的贡献力量。重疾险则以定额赔付形式支撑创新药械支付，规模为70亿元。

建立创新药械保障管理框架

2025年，商业医疗险对创新药械的覆盖已经逐步实现全场景延伸，覆盖了绝大多数创新药械品类和购药场景的支付：对院内用药通常不设置种类限制，保障所有在院内购买的创新药械；为解决高价特殊药品在院内获取难的问题，商业医疗险还将院外药房购药和海南博鳌等创新药先行示范区购药纳入保障范围，且可保药品种类从肿瘤靶向药、免疫药逐步扩展至罕见病用药、慢病创新药及高值器械，保障形式已非常丰富。

不过，伴随创新药械商保支付规模快速扩容，保险行业在保障管理与实际运营层面仍存在不少突出短板与现实堵点。一是保障清单管理粗放，多数产品仍以药品数量为竞争导向，缺乏基于临床价值与药物经济学的科学准入评估，存在“上市即保”的现象；二是精算定价基础薄弱，新兴药械缺乏历史理赔数据，风险测算不够精准；三是创新药械进院难、处方外流不畅，患者实际获取路径受阻；四是保险与医药产业合作机制不清晰，数据互通、费用结算、风险共担等环节仍存在明显堵点。

白皮书建议，为真正发挥商保对创新药械清单式管理的潜在价值，保险行业应针对创新药械建立系统化的支付清单准入和管理框架。这套管理框架应该包含目录准入管理、定价管理与运营管理三个方面。

在赔付清单准入管理层面，建议建立以增量成本效果比（ICER）为核心定量工具，同时结合“药械临床综合价值”（治疗获益、成本影响、临床证据等）与“药械商保综合价值”（目标客群需求、医保衔接、产业支持等）两大定性维度的科学准入机制。

在定价管理层面，针对成熟药械采用经验定价法、新兴药械采用模型定价法，并建立动态定价回溯机制，根据实际理赔与市场变化校准参数。

在运营管理层面，建立独立的创新药械目录动态调整机制，及时剔除退市、低效品种，同时构建全流程风控体系，重点防范逆选择、重复理赔、超适应症用药等风险，为行业高质量发展提供统一的标准和指引。

当前，保险行业正在积极推进商业医疗险标准条款、药品保障支付清单等基础设施建设，这将进一步提升保险行业支持创新药械产业发展的整体性、科学性和可持续性。

腾思控股提示：文章来自网络，不代表本站观点。